Klachtenformulier

    Uw persoonsgegevens



    ManVrouw









    Gegevens van de patiënt


    ManVrouw


    Medisch handelen van medewerkerBejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)Organisatie huisartsenpraktijk (=de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)Administratie of financiële afhandelingAnders nl,
    Klachtomschrijving

    Afronden en verzenden

    Door het verzenden van het formulier verklaart u:
    Dat het formulier naar waarheid is ingevuld.
    Dat u akkoord gaat met de verwerking van de door u verstrekte gegevens onzerzijds.