Formulier reisadvies

Persoonsgegevens
Familienaam*Achternaam of familienaam
Voorletter(s)*
Titel*Geef uw titel op, zodat wij op een correcte manier kunnen communicerendhr.mevr.
Geslacht*ManVrouw
Straatnaam*De straat waar u woont, ZONDER huisnummer
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
Mobiel
Geboortedatum*Voor het zoeken van uw gegevens, gebruiken wij uw geboortedatum
E-mailadres*
Beroep*Wat doet u voor de kost?
Burgerservicenummer*
Eigen huisarts*Wie is uw huidige huisarts

Reisgegevens
Vertrekdatum*
Verblijfsduur*
Hieronder kunt u invullen welke landen en gebieden u gaat bezoeken inclusief tussenstops.
Vul het land, gebied, aankomstdatum en het aantal dagen van het verblijf aldaar in.

LandHet eerste land wat u bezoekt is verplicht.		GebiedHet gebied welke u bezoekt in voorgenoemd land.	AankomstdatumDe datum van uw aankomst.	VerblijfsduurHet aantal dagen van uw verblijf in dit gebied.
1
2
3
4
5

Hoe omschrijft u uw reis?
Verblijfslocatie
Contact met de lokale bevolking
Gezelschap AlleenMet partnerMet gezinIn groep
Reden reis
Werk / Stage: JaNee

Vaccinatiestatus
Bent u in het verleden gevaccineerd (Raadpleeg hiervoor uw vaccinatieboekje)?JaNeeOnbekend

Vaccinatie		JaarIn welk jaar heeft u de injecties gehad?
DTP	NeeJaOnbekend
Buiktyfus	NeeJaOnbekend
1e Hepatitus A	NeeJaOnbekend
2e Hepatitus A	NeeJaOnbekend
Hepatitus B	NeeJaOnbekend
Bof/Mazelen/Rode Hond (BMF)	NeeJaOnbekend
Gele Koorts	NeeJaOnbekend
Overige	NeeJaWelke
Heeft u een Internationaal Vaccinatiebewijs?	NeeJa
Bent u in militaire dienst geweest?	NeeJa
Complicaties ten gevolge van vaccinaties:Heeft u complicaties gehad na eerdere vaccinaties. Omschrijf deze.	NeeJaOmschrijf:

Afronden en verzenden
Heeft u nog opmerkingen welke van belang kunnen zijn op het advies? Of eventuele vragen?

Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ik ben mij er van bewust dat de medewerkers privacy gevoelige gegevens moeten verwerken en vertrouw er op dat dit volgens de wet gebeurt.

Middelburg
Rentmeesterlaan 67
4336EE Middelburg
middelburg@dokterponten.nl

Nieuw- en St Joosland
Oude Rijksweg 11
4339BA Nieuw- en St Joosland
nieuwland@dokterponten.nl

0118-674222
SPOED: 0118-674620

(c) copyright Huisartsenpraktijk Ponten | Sitemap | Website door: Digipraktijk

Kunnen wij u helpen?

Formulier reisadvies

In verband met de landelijke verspreiding van het Coronavirus werken wij anders dan voorheen.

Mocht u naar onze huisartsenpraktijk te komen, dan hanteren wij de volgende huisregels: