Hoe omschrijft u uw reis?---Volledig georganiseerdAlleen vervoer en verblijf zijn georganiseerdAlleen vervoer is georganiseerdAlles zelf georganiseerdMoet ter plaatse alles regelen Verblijfslocatie---Hotel/PensionGuesthouseAppartementCampingBij Kennissen/FamilieBij lokale bevolking Contact met de lokale bevolking---Alleen toeristischZakelijk contactZeer intensief Gezelschap AlleenMet partnerMet gezinIn groep Reden reis ---VakantieFamiliebezoekZakelijkTijdelijke vestiging Werk / Stage: JaNee
Heeft u toen gezondheidsproblemen ondervonden?NeeJaBeschrijf deze kort Medisch behandeld afgelopen 12 mnd?NeeJaWaarvoor? Ernstige / Chronische ziektes?NeeJaBeschrijf deze kort Depressie / psychische problemen?NeeJa Transplantatie ondergaan?NeeJa Miltverwijdering ondergaan?NeeJa Suiker-/nierziekte/psoriasis/epilepsie?NeeJaOmschrijf Zwanger of Zwangerschapswens?NeeJa Maag/Darm klachten?NeeJa Onder behandeling Arts/Specialist?NeeJaWaarvoor? Is deze arts op de hoogte van uw reisplannen?NeeJa Medicijngebruik? Maak uw keuze. Meerdere mogelijk.GeenMaag/DarmPrednison/PrednisolonAntibioticaHartSlaapmiddelenImmuunsuppressivaOntstollingOverige, (scheiden met puntkomma ; ) Geneesmiddel allergie?NeeJaWelke? Kippen-eiwit Allergie?NeeJa Bloedgroep?Is uw bloedgroep bekend?---OnbekendA POSA NEGA/B POSA/B NEGB POSB NEGO POSO NEG Bloedonderzoek op antilichamen gehad? (Hepatitus)Heeft u een onderzoek op antilichamen gehad. Hepatitus A+B---OnbekendGeen onderzoek gehadJa -> Hepatitus AJa -> Hepatitus BJa -> Hepatitus A+B
Door het verzenden van het formulier verklaart u het formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Ik ben mij er van bewust dat de medewerkers privacy gevoelige gegevens moeten verwerken en vertrouw er op dat dit volgens de wet gebeurd
Verzenden
In verband met het coronavirus vragen wij u dringend
NIET
zonder afspraak naar de huisartsenpraktijk te komen.
Voor meer informatie verwijzen wij u naar de website van het RIVM en www.thuisarts.nl
